Vahinkoilmoituksen täyttämistä varten Palvelupiste tarvitsee sinulta alla olevat tiedot.

To fill in the accident report, the Service Point will need the information below from you.

Ryhmätapaturmavakuutukseen tarvittavat tiedot / Information required for group accident insurance for students

Täyttämällä vahinkoa koskevat tiedot annat suostumuksen alla oleviin valtuutuksiin:

By providing information about the damage, you give your consent to the authorizations listed below:

Vakuutan, että antamani tiedot ovat oikein, ja annan luvan hyödyntää automaattista päätöksentekoa vahinkoni käsittelyssä.

Suostun siihen, että minua (vakuutettua) tutkineet ja hoitaneet lääkärit, sairaalat, terveyskeskukset, neuvolat, mielenterveystoimistot ja yksityiset sairaanhoitolaitokset sekä toiset vakuutusyhtiöt ja vakuutus- ja eläkelaitokset antavat korvausasian käsittelemistä varten tarpeellisia tietoja, mukaan lukien vakuutetun terveydentilaa koskevia henkilötietoja LähiTapiolalle. Tarvittavien tietojen hankkimiseksi mainitut yhtiöt voivat luovuttaa edellä mainituille tahoille vakuutetun terveydentilaa, vahinkotapahtumaa ja vakuutusta koskevia yksilöityjä tietoja.

Jatkamalla vahinkotietojen syöttämistä, vahvistat lukeneesi valtuutuksen sisällön ja valtuutat LähiTapiolan tarvittaessa pyytämään korvausasian käsittelemistä varten tarpeellisia tietoja, mukaan lukien vakuutetun (sinun) terveydentilatietoja.

I confirm that the information I have provided is correct and I give permission to use automated decision-making in the processing of my claim.

I agree that the doctors, hospitals, health centres, maternity and child health clinics, mental health offices and private health care institutions that have examined and treated me (the insured), as well as other insurance companies and insurance and pension institutions, provide LocalTapiola with the information necessary for the processing of the claim, including personal data concerning the insured person's state of health. In order to obtain the necessary information, these companies may disclose to the above-mentioned parties specific information concerning the insured person's state of health, accident and insurance.

By continuing to enter the claims information, you confirm that you have read the contents of the authorization and, if necessary, authorize LocalTapiola to request the information necessary for the processing of the claim, including the insured person's (your) state of health.

Henkilötiedot

1. Etunimi / First name

2. Sukunimi / Surname

3. Henkilötunnus / Finnish personal identity code

4. Puhelinnumero / Phone number

5. Sähköpostiosoite / E-mail address

6. Katuosoite / Street address

7. Postinumero / Postal code

8. Paikkakunta / City

Tapaturmavahingon tiedot

9. Milloin tapaturma sattui (päivämäärä ja kellonaika)? / When did the accident occur (date and time)?

10. Kerro mahd. tarkasti miten ja missä vahinko sattui: teoria- tai välitunnilla, koulu- tai opintomatkalla? / Tell as precisely as possible how and where the accident occured: during a theory lesson or break, on the way to school or during a study trip?

11. Mikä on vahinkopaikkakunta? (Jos vahinko on sattunut ulkomailla, missä maassa?) / What is the location of the incident? (If the accident occurred abroad, in which country?)

12. Mikä on vahingoittunut kehonosa (esim. mikä käsi/jalka yms.)? / Which part of the body was injured (e.g. which arm/leg, etc.)?

13. Onko sama kehonosa vahingoittunut tai oireillut aikaisemmin (kyllä tai ei)? / Has the same part of the body been previously injured or shown symptoms (yes or no)?

Jos kyllä, milloin ja missä tätä on hoidettu? / If yes, when and where was it treated?

14. Onko tapaturma vaatinut lääkärinhoitoa (kyllä tai ei)? / Has the accident required medical treatment (yes or no)?

Jos kyllä, mikä on päivämäärä, jolloin lääkärinhoito alkoi, ja mikä on hoitolaitoksen nimi? / If yes, what is the date when the treatment began, and what is the name of the medical facility?

15. Olitko tapaturman sattuessa alkoholin tai muun huumaavan aineen vaikutuksen alaisena (kyllä tai ei)? / Were you under the influence of alcohol or any other intoxicating substance at the time of the accident (yes or no)?

Jos vastasit kyllä, minkä aineen ja mikä oli käytetty määrä? / If yes, which substance and what was the amount used?

16. Onko tapaturman vuoksi tehty poliisitutkintaa (kyllä tai ei)? / Has a police investigation been conducted due to the accident (yes or no)?

Jos kyllä, mikä on poliisilaitoksen nimi, missä tutkinta on käynnistetty? / If yes, what is the name of the police department where the investigation was initiated?

17. Oletko hakenut korvausta jonkin muun vakuutuksen perusteella (kyllä tai ei)? / Have you applied for compensation under any other insurance policy (yes or no)?

Jos kyllä, mikä on vakuutusyhtiön nimi, mistä korvausta on haettu, sekä korvaussumma, mitä on saatu? / If yes, what is the name of the insurance company, from which the compensation was applied for, and what was the amount received?

Ryhmätapaturmavakuutukseen tarvittavat tiedot / Information required for group accident insurance for students

Henkilötiedot

Tapaturmavahingon tiedot

Tietojen lähetys